بررسی حادثه

1- مقدمه

            هر روزه هزاران حادثه در آمریکا رخ می‌دهد. اشتباهات کارگران، تجهیزات معیوب ، نحوه انبار کردن نادرست و محیط کاری نامناسب علت اصلی بروز حوادث می‌باشد . به کمک بررسی حادثه می‌توان مشخص نمود که حادثه چرا و چگونه به وقوع پیوسته است؟

            با استفاده از اطلاعات جمع‌آوری شده در بررسی حادثه می‌توان از بروز اتفاقات مشابه و یا حوادث خطرناکتر پیشگیری به عمل آورد . علت اصلی بررسی حادثه پیشگیری می‌باشد نه یافتن مقصر و ملامت کردن افراد .

            هر رویداد برنامه‌ریزی نشده‌ای که منجر به جراحت فرد و یا وارد آمدن خسارت به تجهیزات شود حادثه (Accident) نامیده می‌شود .

            زمانیکه جراحت شخص نیاز به طول درمان کمی داشته باشد یا اصلاً نیاز به معالجه نداشته باشد حادثه خفیف نامیده می‌شود ولی اگر حادثه منجر به جراحات مهلک و جدی شود یا منجر به نقص عضو کلی دائمی یا نقص عضو جزئی دائمی و یا نقص عضو موقت گردد حادثه شدید نامیده می‌شود . به همین ترتیب خسارت وارد شده بر تجهیزات ممکن است خفیف یا شدید باشد .

            باید همه حوادث را بدون در نظر گرفتن میزان جراحت یاخسارت وارد آمده بررسی نمود. حوادث تنها بخشی از گروه وسیعی از رویدادها (incidents)[1] هستند که مانع انجام وظیفه کارگران می‌شوند .

            روشهای ذکر شده در این مقاله در مورد حوادث (Accident) می‌باشد با اینحال روشهای مذکور در مورد رویدادها (incidents) نیز قابل اجرا می‌باشد .

            این مقاله در مورد اصول کلی روشهای بررسی حادثه و تکنیکهای تجزیه و تحلیل حوادث می‌باشد .

2- پیشگیری از حادثه:

            حوادث معمولاً پیچیده‌اند . ممکن است عوامل به وجود آورنده حادثه 10 مورد یا حتی بیشتر باشد . با تجزیه وتحلیل جزئیات حادثه مشخص می‌شود که عوامل به وجود آورنده آن 3 دسته اند:

1- عوامل اصلی

2- عوامل غیرمستقیم

3- عوامل مستقیم

            ممکن است حادثه ناشی از مواد خطرناک یا انرژی های مهار نشده باشد . این انرژی و مواد خطرناک جزء عوامل مستقیم هستند . عوامل مستقیم خود در نتیجه اعمال ناایمن و یا شرایط ناایمن یا هردوی آنها بوجود می‌آیند که این اعمال و شرایط ناایمن را عوامل غیرمستقیم می‌نامند. و به همین ترتیب عوامل غیرمستقیم نیز در نتیجه تصمیمات و سیاستهای ضعیف مدیریت و یا فاکتورهای محیطی و فردی بوجود می‌آیند که به این عوامل ،عوامل اصلی می‌گویند .

            علیرغم پیچیدگی حوادث بیشتر آنها با حذف یکی از عوامل فوق قابل پیشگیری هستند . با بررسی حادثه می‌توان مشخص نمود که علت و نحوه بوقوع پیوستن آن به چه صورت بوده است . به کمک اطلاعات بدست آمده از این بررسی ها می‌توان از بروز سوانح مشابه یا خطرناکتر ممانعت بعمل آورد.

            نوع حادثه برای بررسی کنندگان آن مهم است . اگر یکنوع از حادثه مرتب تکرار می‌شود نشانگر این مطلب است که باید جهت جلوگیری از بوقوع پیوستن آن نوع حادثه خاص در آن محیط تدابیر لازم بکار برده شود.


3- روشهای بررسی حادثه

            روش بررسی یک حادثه بستگی به نوع سانحه و پیامدهای آن دارد . بطور کلی مقامات رسمی فردی را به عنوان مسئول تحقیق حادثه معین می‌کنند .

            مسئولین تحقیق در طول تحقیقاتشان بیشتر از مراحل زیر استفاده می‌نمایند :

1- تعیین دامنه تحقیقات

2- انتخاب بررسی کنندگان حادثه و ابلاغ وظایف به هریک از آنها (ترجیحاً بصورت کتبی)

3- ارائه دستور العمل های مقدماتی برای گروه بررسی کننده که شامل موارد زیر می‌باشد:

1-3- تعریف حادثه و تخمین  میزان خسارات وارد شده .

2-3- روشهای معمول کار .

3-3- نقشه‌ها (محلی و عمومی) .

4-3- تعیین محل حادثه .

5-3- لیست شاهدان .

6-3- رویدادهایی که سبب بوجود آمدن حادثه شده‌اند .

4- بازدید از محل حادثه برای کسب آخرین و جدیدترین اطلاعات

5- بازرسی محل حادثه

            1-5- صحنه حادثه را بهم نزنید مگر اینکه خطری وجود داشته باشد .

            2-5- عکس ونقشه‌های لازم راتهیه کرده ، آنها را برچسب بزنید و بدقت نگهداری نمائید.

6- با شاهدان و مصدومان حادثه گفتگو کنید . همچنین با کسانیکه قبل از وقوع سانحه در محل حضور داشته‌اند و کسانیکه بلافاصله بعد از اتفاق به محل رسیده‌اند گفتگو نمائید .

            گفتگوها را بدقت نگهداری کنید . در صورت نیاز و تائید از ضبط صوت استفاده کنید .

7- تعیین کنید :

1-7- چه چیزی قبل از حادثه طبیعی نبوده است.

            2-7- کجا مسأله غیرطبیعی اتفاق افتاده است .

            3-7- چه موقع اولین بار به آن توجه شده است .

            4-7- چطور اتفاق افتاده است.

8- اطلاعات حاصل از مرحله 7 را تجزیه وتحلیل نموده و در صورت نیاز، هرکدام از مراحل قبلی را تکرار نمائید .

9- تعیین کنید:

1-9- حادثه به چه علت بوقوع پیوسته است .

2-9- نوع حادثه و علل احتمالی آن را (مستقیم، غیرمستقیم، اصلی) تعیین نمائید .

10- هر نوع حادثه‌ای را با توجه به اطلاعات مرحله 7 بررسی نمائید .

11- بیشترین حوادث و بیشترین عوامل احتمالی آن را تعیین نمائید .

12- دستورالعمل‌های بعد از تحقیق را تعیین نمائید .

13- یک گزارش خلاصه از اقدامات لازم به منظور پیشگیری از حادثه تهیه نموده و گزارش را براساس دستورالعمل‌های مربوطه بین افراد توزیع نمائید .

            تا زمانیکه همه اطلاعات تجزیه و تحلیل نشود وگزارش نهایی تکمیل نگردد تحقیقات کامل نمی‌باشد .

            در عمل مراحل تحقیق ، تجزیه و تحلیل اطلاعات و تهیه گزارش در اکثر مواقع بطور همزمان پیش می‌روند .

 

4- کشف حقیقت

            در طول تحقیقات مدارک لازم را از منابع مختلف جمع‌آوری کنید . اطلاعات بدست آمده از شاهدان را جمع‌آوری کرده و همراه با مشاهداتتان گزارش دهید .

            تا جائیکه امکان دارد بلافاصله پس از وقوع حادثه با شاهدان گفتگو نمائید . قبل از تغییر صحنه حادثه، محل را بازرسی کنید .

از صحنه حادثه عکسبرداری کرده و نقشه‌های لازم از محل را تهیه نمائید .

تمام اطلاعات مربوطه را روی نقشه مشخص کنید . از تمام گزارشات رونوشت تهیه نمائید.

اسنادی از قبیل : روشهای معمول کار ، فلودیاگرامها، نقشه‌های تعمیرات و گزارشات مشکلات موجود و مسائل غیرعادی بسیار مفیدند .

            نوشته های خود را بصورت کامل و دقیق در یک دفترچه یادداشت نگهداری نمائید. همچنین شرایط قبل و بعد از حادثه و نوع حادثه را ثبت نمائید .

            به علاوه محل قربانیان ، شاهدان ، ماشین آلات ، منابع انرژی و مواد خطرناک را مستند نمائید .

            در بعضی تحقیقات ، قوانین، اصول و خواص فیزیکی و شیمیایی مواد ممکن است نوع حادثه را شرح دهد که شامل قوانینی که در طول تحقیق به آن اشاره شده یا اطلاعات تجزیه وتحلیل شده بعدی می‌باشد .

            به علاوه در طول تحقیق باید اطلاعاتیکه ممکن است توسط قوانین مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرند را جمع‌آوری نمود. این مطلب می‌تواند ضمیمه گزارش نهایی باشد.

 

5- مذاکرات

            بطور کلی باید افراد با تجربه عمل مصاحبه و گفتگو را انجام دهند . در صورت امکان درگروهیکه وظیفه مصاحبه و گفتگو رابرعهده دارد باید فردی با اطلاعات حقوقی وجود داشته باشد .

            گروه مصاحبه کننده باید مراحل زیر را انجام دهد :

1- برای گروه یک سخنگو تعیین نمائید .

2- حتی‌المقدور اطلاعات مقدماتی را از همه شاهدان کسب نمائید .

3- موقعیت شاهدان (همچنین جهت دید آنها را) بر روی نقشه اصلی مشخص نمائید.

4- مکان و زمان مناسب برای گفتگو با شاهدان رافراهم نمائید.

5- برای اینکه شاهدان احساس راحتی نمایند هدف تحقیقاتتان را که همان پیشگیری از حادثه است ، برای آنها شرح دهید.

6- به سخنان شاهدان گوش فرا دهید . اجازه دهید آنها آزادانه صحبت کنند و در طول مصاحبه، مهربان ، مؤدب و باملاحظه باشید .

7- از صحبتهای شاهدان بدون سردگم کردن آنها یادداشت برداری نموده و درصورت رضایت آنها از ضبط صوت استفاده نمائید .

8- از نقشه و نمودار برای کمک به شاهدان استفاده نمائید .

9- روی مشاهدات مستقیم تأکیدنموده وگزارشات شفاهی را براساس آن طبقه بندی نمائید.

10- در طول مصاحبه صمیمی باشید و باشاهدان بحث نکنید

11- همان جملاتی را که شاهدان برای توصیف حادثه استفاده می‌کنند را ثبت نمائید و مطالب را به شاهدان القا نکنید.

12- پرسشهای خود را به دقت برای شاهدان مطرح نموده و مطمئن شوید که آنها منظور شما را درک نموده‌اند .

13- مشخصات شاهدان راقید نمائید . (نام ، آدرس، شغل، سابقه کاری)

14- به هرکدام از شاهدان یک نسخه از اظهاراتشان را تحویل دهید . در صورت تمایل از آنها امضاء بگیرید .

            بعد از اتمام مصاحبه ، گروه باید به تجزیه و تحلیل اظهارات شاهدان بپردازد . ممکن است برای تعیین نقاط کلیدی، مصاحبه یکبار یا بیشتر تکرار شود .

            مادامیکه در اظهارات شاهدان تناقض وجود داشته باشد ، محققین باید بین شواهد موجود ارتباط منطقی برقرار نمایند . این اطلاعات را همراه با اطلاعات بدست آمده از محل حادثه مورد تجزیه و تحلیل قرار دهید .

همه افراد در برابر یک محرک به یک صورت واکنش نشان نمی‌دهند . برای مثال ممکن است بیانات شاهدی که درست در محل حادثه بوده با فردیکه حادثه را از دور مشاهده کرده است کاملاً متفاوت باشد .

            همچنین ممکن است بعضی از شاهدان اظهارات خود را بعد از بحث با افراد دیگر تغییر دهند که دلیل این تغییر می‌تواند به عنوان یک راهنما عمل کند .

            شاهدی که به نتیجه تحقیقات علاقمند است ممکن است در شهادت خود بی‌طرف نباشد . درنهایت دیدن، شنیدن، زمان واکنش و شرایط عمومی هر شاهد ممکن است در قدرت مشاهده او اثر بگذارد .

            یک شاهد به علت نقص مشاهده یا عدم تشخیص اهمیت موضوع ممکن است کل حادثه رانادیده بگیرد .

 

6- تکنیکهای حل مشکل

            حوادث ، مشکلاتی را که باید در طول تحقیقات و بررسی ها حل شوند را نشان می‌دهند . روشهای مختلفی برای حل مشکلات با هر درجه از پیچیدگی وجود دارد . در این بخش راجع به دو روش کلی حل مشکل بحث می‌شود . این دو روش عبارتند از : 1- تجزیه و تحلیل تغییرات 2- تجزیه و تحلیل ایمنی شغلی

1-6- تجزیه وتحلیل تغییرات

            همانطور که نام این روش نشان می‌دهد این تکنیک بر تغییر تأکید می‌کند . برای حل مشکل ، فرد بررسی کننده باید مواردی را که انحراف از حالت نرمال و طبیعی است ، جستجو کند .

مشکلات حاصل از تغییرات پیش بینی نشده را نیز در نظر بگیرد .

تغییرات را به منظور تعیین عوامل بوجود آورنده آن مورد تجزیه و تحلیل قرار دهید.

1- مشکل را تعریف نمائید (چه چیزی اتفاق افتاده است؟)

2- محدوده طبیعی رامشخص نمائید (چه چیزی می‌توانست اتفاق بیفتد؟)

3- شناسایی ، تعیین محل و شرح تغییر (چه چیزی ، کجا، چه وقت، با چه وسعتی؟)

4- تعیین اینکه چه چیزی تحت تأثیر قرار گرفته و چه چیزی تحت تأثیر قرار نگرفته است؟

5- مشخصات تغییر را شناسایی نمائید .

6- فهرستی از عوامل ممکن تهیه نمائید .

7- مهمترین عوامل را انتخاب نمائید .

2-6- تجزیه و تحلیل ایمنی شغلی                                                                             Job Safety Analysis (JSA)

            تجزیه و تحلیل ایمنی شغلی (JSA)بخش مهمی از برنامه های پیشگیری از حوادث می‌باشد . JSA هر شغلی را به دو بخش مهم تقسیم کرده و خطرات مربوط به هر بخش را شناسایی می‌کند . همچنین JSAدستورات لازم جهت کنترل خطرات و لیستی از این بخشها، خطرات و کنترلها را ارائه می‌نماید .

            اگر JSAبرای شغلی که درگیر حادثه‌ای بوده ارائه گردیده در این حالت JSAرا در طول تحیقاتتان مورد بازنگری قرار دهید و یا اگر تجزیه وتحلیل ایمنی شغلی (JSA)انجام نشده آن را انجام دهید . JSAرا به عنوان بخشی از تحقیقاتتان به منظور تعیین شرایط و رویدادهایی که منجر به بروز حادثه می‌شود اجرا نمائید .

 

7- گزارش بررسی حادثه

            همانطور که قبلاً اشاره شد تحقیق یک حادثه کامل نمی‌باشد مگر اینکه گزارش آن تهیه شده و به مقامات قانونی ارائه شود .

            فرمهای مخصوص گزارش در بسیاری از موارد موجود است.

در بعضی از موارد نیاز به گزارشات مبسوط تری می‌باشد . اینگونه گزارشات بسیار ماهرانه تهیه گردیده و ممکن است شامل صفحه روی جلد، صفحه عنوان ، خلاصه ، فهرست ، بخش نتیجه گیری و پیشنهادات باشد.

            موارد زیر در بسط اطلاعات گزارشات رسمی بسیار مفید می باشد .

1- اطلاعات زمینه‌ای

1-1- حادثه کجا و چه زمانی رخ داده است ؟

2-1- چه کسی و چه چیزی درگیر آن بوده است ؟

3-1- پرسنل عملیاتی و شاهدان

2- توضیح حادثه (چه چیزی اتفاق افتاده است ؟ )

1-2- ترتیب حوادث

2-2- وسعت خسارت

3-2- نوع حادثه

4-2- منبع حادثه (انرژی یا مواد خطرناک)

3- بحث (تجزیه و تحلیل حادثه – چطور ، چرا)

            1-3- عوامل مستقیم (منابع انرژی ، مواد خطرناک)

            2-3- عوامل غیرمستقیم (اعمال و شرایط ناایمن)

            3-3- عوامل اصلی (سیاستهای مدیریت ، فاکتورهای محیطی یا شخصی)

4- توصیه ها (برای جلوگیری از تکرار حادثه) جهت جبران فوری و اقدام در درازمدت

            1-4- عوامل اصلی

            2-4- عوامل غیرمستقیم

            3-4- عوامل مستقیم (نظیر نقائص، تجهیزات محافظتی یا ساختمان)

 

1- کلیه رویدادهایی که الزاماً منجر به جراحت نمی‌شود inident نام دارد و کلیه رویدادهایی که منجر به جراحت یا بیماری شغلی شود Accidentنام دارد . 

/ 0 نظر / 15 بازدید